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(서울=NSP통신) 강수인 기자 = 금융위원회는 지속가능하도록 보장체계를 개편한 ‘제4세대 실손의료보험’을 오는 7월 1일 선보인다.

금융위는 “병원에 자주 가지 않는 가입자분들은 적은 보험료를 납부하면서 불측의 사고에 대비하실 수 있다”며 “다만 비급여 의료서비스를 자주 이용하는 분들은 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 좀 더 내시게 된다”고 밝혔다.

이번 실손보험 개편은 가입자 전체의 관점에서 보험료 부담과 의료서비스 혜택이 형평에 맞게 배분될 수 있도록 했다.

먼저 자신의 의료이용량에 맞게 보험료를 부담하도록 형평성을 제고했다.

실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서 필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하되 환자의 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 했다.

급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다.

반면 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

또 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용한다.

직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증된다.

충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.

지속적이고 충분한 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외한다.

이와 함께 불필요한 과잉 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아진다.

건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다.

금융위는 “보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장되므로 보장공백 발생 우려가 없다”고 설명했다.

4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10~70% 저렴하게 출시될 예정이다.

금융위는 “제4세대 실손보험 출시 이후 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이루어지도록 점검하겠다”며 “4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지도 면밀히 살펴보겠다”고 밝혔다.

또 “가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 비급여 진료비용 공개제도 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화 등 금융당국 차원의 노력도 지속하겠다”고 덧붙였다.

NSP통신 강수인 기자 sink606@nspna.com
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